當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法主體、權(quán)限、依據(jù)、程序、救濟渠道信息公示

當(dāng)雄縣政府網(wǎng)站

2023-12-19 16:20

來源：當(dāng)雄縣醫(yī)保局

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一、執(zhí)法主體

1.執(zhí)法主體名稱：當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局

2.單位性質(zhì)：行政機關(guān)

3.辦公地址：當(dāng)雄縣政務(wù)服務(wù)中心2樓

4.聯(lián)系方式：0891-6575234

二、執(zhí)法職責(zé)、權(quán)限

以《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（國家醫(yī)療保障局令第4號）及有關(guān)法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章的規(guī)定開展執(zhí)法工作：

（一）對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出的處罰；

（二）對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險待遇的處罰；

（三）對用人單位不辦理醫(yī)療保險和生育保險登記、未按規(guī)定變更登記或注銷登記以及偽造、變造登記證明的處罰；

（四）對采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的處罰；

（五）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的醫(yī)療保險基金相關(guān)資料進行封存；

（六）對納入醫(yī)療保障范圍的醫(yī)藥價格違法違規(guī)行為的查處；

（七）對醫(yī)療救助的監(jiān)督檢查；

（八）對用人單位和個人遵守社會保險法律法規(guī)情況進行監(jiān)督檢查；

（九）對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用加強監(jiān)督管理；

（十）對參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人的違法行為進行監(jiān)督管理；

（十一）對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反法律、行政法規(guī)規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失進行處罰；

（十二）對定點醫(yī)藥機構(gòu)違反管理制度進行處罰。

三、行政執(zhí)法依據(jù)

（一）《中華人民共和國行政處罰法》

（二）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735號）

（三）《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）

（四）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）

（五）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）

（六）《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》（國家醫(yī)療保障局令第4號）

（七）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第5號）

四、執(zhí)法程序

五、行政執(zhí)法救濟渠道

（一）當(dāng)事人對本機關(guān)實施的行政執(zhí)法行為，依法享有陳述權(quán)和申辯權(quán)，逾期的視為放棄。

（二）在本機關(guān)作出具體行政行為之前，依法符合聽證條件的，當(dāng)事人有權(quán)要求聽證，逾期的視為放棄。

（三）根據(jù)《行政復(fù)議法》有關(guān)規(guī)定，公民、法人或其他組織認為我局作出的具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為

之日起六十日內(nèi)向當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局或當(dāng)雄縣人民政府提出行政復(fù)議申請，逾期的視為放棄。

（四）根據(jù)《行政訴訟法》有關(guān)規(guī)定，公民、法人或者其他組織對我局作出的具體行政行為不服的，可自知道或者應(yīng)當(dāng)知道作出行政行為之

日起六個月內(nèi)直接向當(dāng)雄縣人民法院提起訴訟，逾期的視為放棄。法律另有規(guī)定的除外。

六、執(zhí)法人員信息

單位	姓名	性別	執(zhí)法證號
當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局	德吉	女	26010835001
當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局	張益鵬	男	26010835003
當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局	白瑪央宗	女	26010835002

七、醫(yī)療保障基金監(jiān)管隨機抽查事項清單

序號	抽查事項	抽查的主要內(nèi)容	事項類別	檢查對象	檢查方式	檢查主體	檢查依據(jù)
1	對醫(yī)療保障基金內(nèi)部基礎(chǔ)管理的檢查	1.建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理； 2.制定專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)保障基金使用管理工作情況； 3.建立健全醫(yī)保基金使用考核評價體系情況； 4.組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、偵測培訓(xùn)情況； 5.向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息情況； 6.向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息情況； 7.定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況； 8.及時糾正醫(yī)療保障基金使用的不規(guī)范行為情況等。	一般檢查事項	定點醫(yī)藥機構(gòu)	以書面檢查為主、可結(jié)合實地核查開展	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第七十九條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第六條、第七條第三款、第十四條、第十六條、第三十九條； 3.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）第二十七條、第二十八條。
1	對醫(yī)療保障基金內(nèi)部基礎(chǔ)管理的檢查	9.建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度情況； 10.定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況； 11.及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)名單情況等。	一般檢查事項	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	以書面檢查為主、可結(jié)合實地核查開展	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第七十條、第七十一條、第七十三條、第七十九條、第八十九條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第六條、第十條、第十一條、第十二條、第三十六條。
2	對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的檢查	1.執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定的情況； 2.核驗參保人員醫(yī)療保障憑據(jù)的情況； 3.向參保人員出具費用單據(jù)和相關(guān)資料的情況； 4.對提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意的情況； 5.按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病例、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的情況； 6.及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的情況； 7.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會專賣藥品； 8.按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)的情況，是否存在以下情況：分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施等； 9.執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的醫(yī)療保障基金支付政策的情況； 10.執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議明確的規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、合理使用醫(yī)療保障基金的有關(guān)規(guī)定等。	一般檢查事項	定點醫(yī)藥機構(gòu)	以實地核查為主、可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測開展	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第二十八條、第三十條、第三十一條、第七十一條、第七十九條； 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第八十七條； 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第二條、第六條、第八條、第十一條第三款、第十二條第二款、第十五條、第十六條、第十九條第二款、第二十二條、第二十四條、第三十八條、第三十九條、第是四十條； 4.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）第二十七條、第二十八條； 5.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十七條； 6.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第四十三條； 7.各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議有關(guān)約定。
2	對納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用的檢查	11.持本人醫(yī)療保險憑證就醫(yī)、購藥。主動出示接受檢查的情況； 12.將本人醫(yī)保憑證交由他人冒名使用的情況； 13.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的情況； 14.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的情況； 15.其他未按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇的情況。	一般檢查事項	參保人員	以實地核查為主、可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測開展	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第二十八條、第三十條、第七十一條、第七十七條、第七十九條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第二條、第六條、第八條、第十七條、第十九條、第二十二條、第二十四條、第四十一條； 3.《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第八條。
3	對醫(yī)療保障基金經(jīng)辦管理的檢查	1.依法辦理醫(yī)療保險登記、核定醫(yī)療保險費、支付醫(yī)療保險待遇、辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，以及提供醫(yī)療保險服務(wù)等情況； 2.定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等情況； 3.與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保基金預(yù)算金額和撥付時限的情況； 4.與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議的情況，及其明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任的情況； 5.按規(guī)定開展醫(yī)保費用審核的情況； 6.及時結(jié)算和足額撥付醫(yī)療保障基金的情況； 7.按險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度的情況； 8.按規(guī)定將醫(yī)療保障基金存入財政專戶的情況； 9.對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況開展監(jiān)督管理的情況，以及對違反服務(wù)協(xié)議的行為進行處理的情況； 10.其他履行法定職責(zé)的情況等。	一般檢查事項	醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)	以實地核查為主、可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測開展	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第八條、第二十八條、第三十條、第三十一條、第六十四條、第六十八條、第七十一條、第七十三條、第七十四條、第七十九條、第八十一條、第八十九條、第九十二條、第九十三條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第六條、第八條、第十條、第十一條、第十二條、第二十二條、第三十六條； 3.《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第二十六條； 4.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第1號）第二十七條； 5.《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）第四十七條； 6.《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）第四十三條；
4	對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的檢查	1.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)材料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金的情況； 2.通過誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的情況； 3.其他騙取醫(yī)療保障基金支出或醫(yī)療保障待遇的情況。	重點檢查事項	醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員，以及其他自然人、法人、其他組織	實地核查	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第七十七條、第七十九條、第八十七條、第八十八條、第九十四條； 2.《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第一百零四條； 3.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第二條、第六條、第十五條、第二十條、第三十七條、第三十八條、第四十條、第四十一條； 4.《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第六十八條； 5.《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第二十五條。
5	對侵占、挪用醫(yī)療保障基金管理行為的檢查	1.醫(yī)療保障基金轉(zhuǎn)款運用的情況； 2.醫(yī)療保障基金投資運營的情況； 3.將醫(yī)療保障基金用于平衡其他政府預(yù)算，興建、改建辦公場所和支付人員經(jīng)費、運行費用、管理費用等情況； 4.將醫(yī)療保障基金轉(zhuǎn)入基金賬戶以外的賬戶的情況； 5.采取隱藏、非法放置等手段，未按規(guī)定將應(yīng)征和已征的醫(yī)療保障基金征繳、入賬的情況； 6.將各項醫(yī)療保障基金互相擠占或者其他資源擠占醫(yī)療保障基金的情況； 7.其他隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保障基金的情況。	重點檢查事項	任何組織和個人	實地核查	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《中華人民共和國社會保險法》第六十四條、第六十八條、第六十九條、第七十一條、第七十七條、第七十九條、第八十九條、第九十一條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第二條、第六條、第二十一條、第四十四條； 3.《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第五條、第六十七條； 4.5.《實施〈中華人民共和國社會保險法〉若干規(guī)定》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第13號）第二十六條。
6	對醫(yī)療救助工作的檢查	1.按照規(guī)定對救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費部分給予補貼的情況； 2.按照規(guī)定對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和其他補充醫(yī)療保險支付后、個人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負費用給予補助的情況； 3.開展醫(yī)療救助工作中，存在的以下情況：對符合申請條件的救助申請不予受理的；對符合救助條件的救助申請不予批準(zhǔn)的；對不符合救助條件的救助申請予以批準(zhǔn)的；泄露在工作中知悉的公民個人信息，造成后果的；丟失、篡改接受醫(yī)療救助款物、服務(wù)記錄等數(shù)據(jù)的；不按照規(guī)定發(fā)放醫(yī)療救助金、物資或者提供相關(guān)服務(wù)的；在履行醫(yī)療救助職責(zé)過程中有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為等。	一般檢查事項	村民委員會、居民委員會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及其工作人員，醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，縣級醫(yī)療保障部門及其工作人員	實地核查	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	1.《社會救助暫行辦法》（中華人民共和國國務(wù)院令第649號）第三條、第四條、第二十九條、第三十條、第五十七條、第六十六條； 2.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第735條）第二條、第六條。
7	對藥品采購?fù)稑?biāo)違法行為的檢查	參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人是否存在以低于成本的報價競標(biāo)，或者以欺詐、串通投標(biāo)、濫用市場支配地位等方式競標(biāo)的情況	一般檢查事項	參加藥品采購?fù)稑?biāo)的投標(biāo)人	實地核查	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第六十二條、第一百零三條。
8	對用人單位辦理醫(yī)療保險、生育保險登記的檢查	1.按規(guī)定為其職工向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險、生育保險登記的情況； 2.按規(guī)定自行申報、按時足額繳納社會保險費的情況； 3.用人單位的社會保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，按規(guī)定到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險、生育保險登記的情況； 4.其他遵守社會保險法律法規(guī)的情況	一般檢查事項	用人單位	以實地核查為主、可結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測開展	縣級以上醫(yī)療保障行政部門	《中華人民共和國社會保險法》第二十三條、第五十三條、第五十七條、第五十八條、第六十條、第七十一條、第七十七條、第七十九條、第八十四條。

八、裁量基準(zhǔn)

序號	違法行為	法律依據(jù)	法律責(zé)任	裁量標(biāo)準(zhǔn)
				行為情形	處罰幅度
1	個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的實施下列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī) 療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn) 金、實物或者獲得其他非法利益的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款	責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月至12個月；由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款	騙取醫(yī)療保障基金支出低于6000元的	處騙取金額2倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月
				騙取醫(yī)療保障基金支出6000元以上10 萬元以下	處騙取金額3倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6 個月
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下	處騙取金額4倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于50萬元的	處騙取金額5倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月
2	個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款	責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月至12個月	造成基金損失低于1萬元的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算3個月
				造成基金損失1萬元以上10萬元以下的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算6個月
				造成基金損失高于10萬元且在50萬元以下的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算9個月
				造成基金損失高于50萬元的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算12個月
3	醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的	《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān) 督管理條例》第三十七條	責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上 5倍以下的罰款對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分	騙取醫(yī)療保障基金支出低于6000元的	處騙取金額2倍的罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出6000元以上10 萬元以下的	處騙取金額3倍的罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的	處騙取金額4倍的罰封
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于50萬元的	處騙取金額5倍的罰款
4	用人單位不辦理醫(yī)療保險登記，經(jīng) 責(zé)令限期改正，逾期不改正的	《中華人民共和國社會保險法》第八十四條	責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng) 墩社會保險費數(shù) 額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款	逾期不辦理醫(yī)療保險登記低于30日的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額1倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元罰款
				逾期不辦理醫(yī)療保險登記30日以上60 日以下的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額1.5倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元罰款
				逾期不辦理醫(yī)療保險登記高于60日且在90日以下的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額2倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處2000元罰款
				逾期不辦理醫(yī)療保險登記高于90日的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額3倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處3000元罰款
5	定點醫(yī)藥機構(gòu)以外的單位或者個人，協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的	《浙江省醫(yī)療保障條例》第五十五條	責(zé)令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元以下罰款	騙取醫(yī)療保障基金支出低于6000元的	對單位處騙取金額1倍罰款；對個人處1000元罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出6000元以上10 萬元以下的	對單位處騙取金額1.5倍罰款；對個人處3000元罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的	對單位處騙取金額2倍罰款；對個人處5000元罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于50萬元的	對單位處騙取金額3倍罰款；對個人處10000元罰款

6	采取虛報、隱瞞偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的	《社會救助暫行辦法》第六十八條	停止社會救助，責(zé)令退回非法獲取的救助資金、物資，可以處非法獲取的救助款額或者物資價值 1 倍以上 3 倍以下的罰款；構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰	騙取醫(yī)療救助資金低于6000元的	處騙取醫(yī)療救助資金1倍罰款
				騙取醫(yī)療救助資金6000元以上10萬元以下的	處騙取醫(yī)療救助資金2倍罰款
				騙取醫(yī)療救助資金高于10萬元的	處騙取醫(yī)療救助資金3倍罰款

7	定點醫(yī)藥機構(gòu)存在分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī) 藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為以及其他造成醫(yī)療保障基金損失違法行為的	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條	責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé) 人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)	基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例低于千分之三的	處基金損失1倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
				基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例在千分之三以上千分之五以下的	處基金損失1.2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
				基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例高于千分之五且在千分之十以下的	處基金損失1.6倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
				基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例高于千分之十的	處基金損失2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
8	定點醫(yī)藥機構(gòu)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；未按照規(guī)定向社會公開醫(yī) 藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī) 療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān) 監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條	責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé) 人；拒不改正的，處 1 萬元以上 5 萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理	具有一種前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處1萬元罰款
				具有二種前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處2萬元罰款
				具有三種前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處3萬元罰款
				具有四種以上前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處5萬元罰款

九、監(jiān)督舉報

1.接受投訴舉報機構(gòu)：當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局辦公室

2.監(jiān)督電話：0891-6575234

3.地址：當(dāng)雄縣政務(wù)服務(wù)中心2樓

4.郵編：851500

責(zé)任編輯：張益鵬

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序號	違法行為	法律依據(jù)	法律責(zé)任	裁量標(biāo)準(zhǔn)
				行為情形	處罰幅度
1	個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的實施下列行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的：將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī) 療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn) 金、實物或者獲得其他非法利益的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第二款	責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月至12個月；由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款	騙取醫(yī)療保障基金支出低于6000元的	處騙取金額2倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月
				騙取醫(yī)療保障基金支出6000元以上10 萬元以下	處騙取金額3倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6 個月
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下	處騙取金額4倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個月
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于50萬元的	處騙取金額5倍的罰款，經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月
2	個人將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款	責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3 個月至12個月	造成基金損失低于1萬元的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算3個月
				造成基金損失1萬元以上10萬元以下的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算6個月
				造成基金損失高于10萬元且在50萬元以下的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算9個月
				造成基金損失高于50萬元的	經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié) 算12個月
3	醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的	《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān) 督管理條例》第三十七條	責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上 5倍以下的罰款對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分	騙取醫(yī)療保障基金支出低于6000元的	處騙取金額2倍的罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出6000元以上10 萬元以下的	處騙取金額3倍的罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的	處騙取金額4倍的罰封
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于50萬元的	處騙取金額5倍的罰款
4	用人單位不辦理醫(yī)療保險登記，經(jīng) 責(zé)令限期改正，逾期不改正的	《中華人民共和國社會保險法》第八十四條	責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng) 墩社會保險費數(shù) 額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款	逾期不辦理醫(yī)療保險登記低于30日的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額1倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元罰款
				逾期不辦理醫(yī)療保險登記30日以上60 日以下的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額1.5倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元罰款
				逾期不辦理醫(yī)療保險登記高于60日且在90日以下的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額2倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處2000元罰款
				逾期不辦理醫(yī)療保險登記高于90日的	處應(yīng)繳醫(yī)療保險費數(shù)額3倍罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處3000元罰款
5	定點醫(yī)藥機構(gòu)以外的單位或者個人，協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的	《浙江省醫(yī)療保障條例》第五十五條	責(zé)令改正，對單位處騙取金額一倍以上三倍以下罰款，對個人處一千元以上一萬元以下罰款	騙取醫(yī)療保障基金支出低于6000元的	對單位處騙取金額1倍罰款；對個人處1000元罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出6000元以上10 萬元以下的	對單位處騙取金額1.5倍罰款；對個人處3000元罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于10萬元且在50萬元以下的	對單位處騙取金額2倍罰款；對個人處5000元罰款
				騙取醫(yī)療保障基金支出高于50萬元的	對單位處騙取金額3倍罰款；對個人處10000元罰款

7	定點醫(yī)藥機構(gòu)存在分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī) 藥服務(wù)；重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的行為以及其他造成醫(yī)療保障基金損失違法行為的	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條	責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé) 人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)	基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例低于千分之三的	處基金損失1倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
				基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例在千分之三以上千分之五以下的	處基金損失1.2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門8個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
				基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例高于千分之五且在千分之十以下的	處基金損失1.6倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門10個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
				基金損失占該醫(yī)藥機構(gòu)違法行為發(fā)生月至終止月期間醫(yī)保基金應(yīng)支付總額的比例高于千分之十的	處基金損失2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé) 令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門12個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)
8	定點醫(yī)藥機構(gòu)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；未按照規(guī)定向社會公開醫(yī) 藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī) 療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān) 監(jiān)督檢查或者提供虛假情況的	《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條	責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負責(zé) 人；拒不改正的，處 1 萬元以上 5 萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理	具有一種前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處1萬元罰款
				具有二種前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處2萬元罰款
				具有三種前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處3萬元罰款
				具有四種以上前述情形，責(zé)令改正拒不改正的	處5萬元罰款

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當(dāng)雄縣醫(yī)療保障局行政執(zhí)法主體、權(quán)限、依據(jù)、程序、救濟渠道信息公示

一、執(zhí)法主體

五、行政執(zhí)法救濟渠道